AUTORISATION PARENTALE POUR L'UTILISATION DE L'IMAGE D'UN

ENFANT MINEUR ET LA PUBLICATION DE PHOTOGRAPHIES

La Maison Des Lycéens

Lycée Charles Tellier – Route de Vire

14110 CONDE SUR NOIREAU

 

Tèl : 02 31 69 05 04 portable : 06 81 98 96 98

Mel : mdlcharlestellier@gmail.com

Association loi 1901- identification R.N.A. W144000065

 

Je soussigné(e) :

Monsieur ou Madame …….…………….……………………………………………………

Agissant en qualité de : □ père □ mère □ tuteur □ parent exerçant le droit de garde du ou des mineur(s) suivant(s) :

1er enfant : Nom ……………..……………………. Prénom…………………..…………

né(e) le ……………………………….. à…...………………………………..

2ème enfant : Nom ……………..……………………. Prénom…………………..…………

né(e) le ……………………………….. à…...………………………………..

3ème enfant : Nom ……………..……………………. Prénom…………………..…………

né(e) le ……………………………….. à…...………………………………..

Je déclare sur l'honneur :

□ Avoir le plein exercice de l'autorité parentale a l'égard du (des) mineur(s) considéré(s)

□ être investi du droit de garde (ou) de la tutelle a l'égard du (des) mineur(s) considéré(s)

J'autorise La Maison Des Lycéens – Lycée Charles Tellier Route de Vire 14110 CONDE SUR NOIREAU à photographier et/ou filmer lors des activités, mon (mes)

enfant(s) mineur(s) désigné(s) ci-dessus.

Je donne l'autorisation à cette association de diffuser lesdites photographies et images filmées de mon (mes) enfant(s) sur

le site web de l’association

le Facebook

le twitter

 

Les photos où apparaissent des enfants dont les parents auraient refusé seront retirés du

site,où floutées pour que ces enfants soient rendus méconnaissables.

Valable pour une période indéterminée, cette autorisation pourra être révoquée à

tout moment par courrier adressé à l’association.

Fait à Condé sur Noireau  le ………………………...                Signature

précédée de la mention manuscrite

"Lu et approuvé"